馬文校  2023.07.10

葉某 男 86歲 就診日期：2023.6.4

主訴：反復(fù)頭暈、血壓低2年余

現(xiàn)病史：2年余前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)頭暈、血壓低，頭暈呈陣發(fā)性，與體位變化有關(guān)，血壓波動(dòng)在50/30mmHg左右，嚴(yán)重時(shí)常暈倒在地，伴氣短、手腳涼、怕冷、納差、大便8-10天一解、精神差，出汗正常，怕風(fēng)、時(shí)流清涕，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)、視物黑蒙、視物模糊、心悸、胸悶、大汗淋漓、四肢麻木、四肢活動(dòng)障礙、言語(yǔ)不利、口角歪斜、大小便失禁、口苦、口干、發(fā)熱、鼻塞、噴嚏、頸部僵硬、下肢水腫等不適，眠可，小便正常。舌淡暗苔中間黃稍干膩，脈細(xì)弱沉取無(wú)力。

既往史：腹主動(dòng)脈瘤、阿爾茨海默病、原發(fā)性高血壓、貧血，否認(rèn)糖尿病、低血糖、心臟病、頸椎病等病史

體格檢查：神清，精神較差，對(duì)答切題，伸舌居中，心肺腹無(wú)明顯異常，血壓52/44mmHg

輔助檢查：血常規(guī)無(wú)明顯異常。

分析：從整體上看這是一個(gè)陰證?；颊叱龊拐?，怕風(fēng)，時(shí)流清涕，存在表證；患者怕冷、手腳涼、納差、氣短、大便數(shù)日一解、舌淡暗苔中間黃稍干膩，脈細(xì)弱沉取無(wú)力，存在里虛寒的太陰里證；患者有表證又有在里的陰證，精神差，怕冷明顯，脈細(xì)弱沉取無(wú)力，少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也，考慮有少陰病；綜合考慮少陰太陰合病。

中醫(yī)診斷：眩暈病 少陰太陰合病

處方：苓桂術(shù)甘湯+附子

茯苓40 桂枝20 肉桂10

白術(shù)20 甘草20 淡附片10

顆粒劑×3劑 水沖服 日一劑

二診：2023.6.7

服藥后頭暈減輕，血壓較前改善，昨日自測(cè)血壓80/65mmHg，納差改善，今晨排爛便一次，氣短、手腳涼、怕風(fēng)、怕冷、時(shí)有頭暈減輕。就診時(shí)血壓60/48mmHg。守原方5劑。

三診：2023.6.13

癥狀明顯改善，頭暈緩解，精神明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)每頓可進(jìn)食1碗飯，血壓逐步恢復(fù)正常，今晨測(cè)血壓111/67mmHg，現(xiàn)大便2天一解，大便溏或水樣便，手腳涼痊愈，氣短、怕風(fēng)、怕冷、流清涕減輕，就診時(shí)血壓108/66mmHg，上方生白術(shù)改用炒白術(shù)20+黨參10，5劑鞏固療效。

按：

患者以頭暈為主訴，頭暈與體位變化有關(guān)，小便正常，雙下肢無(wú)水腫，《傷寒論》67條云：傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之，而且苓桂術(shù)甘湯含有桂枝甘草湯的方義；患者血壓低、怕冷明顯、脈細(xì)弱沉取無(wú)力，考慮心陽(yáng)虛，中醫(yī)臨床研究顯示桂枝甘草湯（+肉桂或肉桂易桂枝）有很好的升血壓的作用，故選用苓桂術(shù)甘湯；患者精神差、怕冷明顯、脈細(xì)弱沉取無(wú)力，陽(yáng)虛癥狀非常明顯，故加用淡附片。方證對(duì)應(yīng)，故就診兩次便諸證大減，頭暈緩解，血壓恢復(fù)正常。