自新冠肺炎疫情管控開放后，我院各科均承受肺炎患者收治的巨大壓力，其中部分肺炎病人合并明確的外科手術(shù)治療指征，對于外科醫(yī)生來說，如何權(quán)衡利弊進(jìn)行個體化治療是后疫情時代的新挑戰(zhàn)。

    2023年1月9日，患者廖某某因診斷為：1.重癥肺炎2.急性呼吸衰竭3.新型冠狀病毒感染入住我院ICU治療。2周前患者因上呼吸道感染開始出現(xiàn)咽痛不適，隨后出現(xiàn)明顯氣促、血氧下降，經(jīng)120送至外院急診ICU氣管插管等搶救治療，病情穩(wěn)定后曾嘗試撤除機(jī)械通氣及拔除氣管插管均無法恢復(fù)正常自主通氣，當(dāng)時由于考慮喉頭水腫可能，轉(zhuǎn)至我院ICU進(jìn)一步治療。

    1月11日，ICU考慮甲狀腺結(jié)節(jié)壓迫導(dǎo)致氣管偏移、拔管困難請甲乳胸外科會診?？剖伊簜バ轮魅吾t(yī)師查看患者外院CT，發(fā)現(xiàn)其甲狀腺左側(cè)葉增大約9cm，右側(cè)葉約6cm，多發(fā)結(jié)節(jié)充盈腺體，最大結(jié)節(jié)可達(dá)6cm，頸段氣管可見明顯受壓推移至頸部右側(cè)，科室床旁彩超檢查僅見增厚的甲狀腺結(jié)節(jié)聲像，未能探及氣管。因此，考慮氣管在腫物長期外部壓迫的外力過程中，氣管環(huán)的軟骨彈性病變明顯，拔管后很可能無法維持管道正常的腔道通氣形態(tài)，建議患者積極手術(shù)治療后再考慮拔管。

    因患者為重癥肺炎，手術(shù)毋庸置疑會給患者帶來一定的打擊及無法預(yù)測的風(fēng)險。面對兩難的情況，經(jīng)過科間通力合作，積極與患者家屬交代手術(shù)治療的必要性、治療風(fēng)險的化解途徑等，最終獲得家屬的信任，制定手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)后再考慮氣管拔管等治療的詳細(xì)方案。

    2023年1月13日，患者在全麻下順利進(jìn)行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，手術(shù)時間不到2小時結(jié)束。

    然而由于結(jié)節(jié)巨大，分離過程中其與氣管、食管及外側(cè)動靜脈、神經(jīng)毗鄰緊密，操作空間較小，損傷風(fēng)險較大。尤其是喉返神經(jīng)，其在腫物壓迫牽拉下存在一定的走行變異，若雙側(cè)神經(jīng)均損傷，無疑會給患者帶來通氣困難，出現(xiàn)長期氣管插管的風(fēng)險，簡單來說就是將患者術(shù)前的拔管困難“打回原形”。因此術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測儀器的輔助顯得尤為重要，該技術(shù)可以通過探針探測精細(xì)定位及暴露神經(jīng)的位置，避免副損傷。術(shù)后第一天患者經(jīng)ICU順利拔管，術(shù)后第二天轉(zhuǎn)至甲乳胸外科常規(guī)治療，術(shù)后不到1周患者順利出院提前回家過年！

    目前我院甲乳胸外科根據(jù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的大小給予患者不同的治療建議：結(jié)節(jié)小于2cm可以進(jìn)行細(xì)針穿刺排除惡性病變后行微波消融術(shù)治療；2-4cm之間可以選擇定期復(fù)查或者進(jìn)一步手術(shù)治療；接近或大于4cm建議患者積極手術(shù)切除治療。

    雖然本病例收獲美好的結(jié)局，然而大部分老年患者由于基礎(chǔ)疾病突發(fā)加重入院，常規(guī)檢查才發(fā)現(xiàn)較大的甲狀腺結(jié)節(jié)病變，此時基礎(chǔ)情況較差手術(shù)不能耐受及風(fēng)險較高，大部分患者及其家屬只能被迫選擇放棄手術(shù)切除的治療，從而無法有效地緩解氣管正常通氣的問題。針對年老患者，甲狀腺外科門診的常規(guī)就診檢查，及時發(fā)現(xiàn)病情，在身體條件良好的情況下進(jìn)行必要的手術(shù)治療能夠避免此類病情的發(fā)生。（甲乳胸外科 黃啟順）